各市卫生局、司法局，苏州保监分局，各保险行业协会，各财产保险公司省级分公司，有关保险经纪公司：

我省医疗责任保险工作自2007年开展试点以来，取得了显著成绩，对深入推进“平安江苏”、“和谐江苏”建设发挥了重要作用。同时，由于对医疗责任保险产品认知不全面、医患纠纷的复杂性、保险产品及服务创新不够等原因，也出现了思想认识不统一、保险公司经营亏损、调保对接不到位等发展中的具体问题。各地各部门要切实按照相关文件和本通知要求，加强沟通协调，落实联席会议制度，提升共识、完善制度设计、创新保险产品及服务、争取地方财税支持，协力推动我省医疗责任保险实现健康可持续发展。现就有关问题通知如下：

一、统一认识，进一步扩大承保覆盖面

国内外实践证明，医疗责任保险对于化解医疗风险、维护正常的医疗秩序、保障医患双方的合法权益、加强医疗风险控制与管理都具有重要的作用。各级卫生行政部门要引导医疗机构进一步转变观念，增强风险防范意识，提高利用商业保险化解医疗风险的认知度。

（一）推进实现全省公立医疗机构全覆盖。各地在2012年三季度末前，要努力推动实现全省公立医疗机构全部足额投保的工作目标。同时，要积极引导非公立营利性医疗机构参加医疗责任保险。

（二）强化落实医疗机构投保考核。加强对医疗机构投保情况的管理和考核。对未参加医疗责任保险的医疗机构实行“平安医院”考评一票否决。将医疗责任保险投保情况作为医疗机构等级评审的重要内容。

（三）尽快推行医疗机构综合风险保障。借鉴苏州、常州等地在医疗责任险管理方面的有效做法，结合各地实际，将参保医疗机构的财产保险、团体意外保险、团体健康保险和其他责任险纳入统保范畴，更好地发挥保险业经济补偿及社会管理功能。经营医疗责任保险的保险公司要加强统筹管理，设计提供科学合理的综合性风险管理方案，优化一揽子保险服务，促进医疗、保险行业的深层次合作。

二、创新经营，进一步提高医疗责任保险服务能力

严格遵循“公平公正、保本微利”的经营原则，不断推进保险产品、服务创新，更好地发挥保险业经济补偿和风险管理功能，强化保险为医疗卫生事业服务的意识。

（一）提高保险机构参与经营的资质要求。各地要进一步提高保险机构参与医疗责任险经营的资质要求。保险机构要加大人力、财力资源投入，不断健全完善服务网络、理赔体系建设。具体标准由各市保险行业协会配合当地卫生局从公司实力、服务能力、理赔质量等方面做出规定。原则上由各省辖市卫生局牵头，采取共保体统保方式运作，参与公司数量应有所控制，以便切实加强经营管理、提高服务质量。

（二）推进保险产品设计经营创新。保险机构要定期听取卫生部门的意见要求，在依法合规和风险可控的前提下，不断丰富完善产品体系、加强价格浮动机制落实、不断提高保障能力。一是要不断改进条款责任设计。和《侵权责任法》以及现行其他医疗纠纷处理规定相衔接配套，和医疗机构实际保险需求相适应，努力满足多样化的医疗责任保险需求。二是要细化并严格执行费率浮动机制。将参保医疗机构的认定等级、管理状况以及出险赔付历史记录等作为承保费率因子，实现医院的风险管理水平与保险费率相挂钩，摒弃承保价格一刀切等不合理做法，实现公平公正。三是借助医疗机构的收费窗口、手术科室和病区服务站等地点，探索宣传推广由病人自行购买手术意外类保险等医疗保险产品，鼓励引导医务工作人员自身购买医疗风险保险产品，作为当前条件下解决医疗纠纷的有益补充，提高赔付保障能力。

（三）重点改进理赔服务质量。一是加强理赔基础建设。进一步健全医疗责任保险理赔管理制度；加大理赔资源配置力度，达到一定保费规模的医疗机构应允许保险公司派驻专职服务人员；充分运用信息化手段实现理赔集中统一管理；着力加强熟悉医疗、法律和保险等方面知识的复合型人才培养；将理赔服务客户满意度纳入考核体系中，防止出现单纯考核赔付率、压低赔偿金额等不合理现象。二是建立统一的理赔流程，明确理赔时效和理赔服务标准并向医疗机构做出公开承诺。按照精简高效的原则，对接报案、立案、估损、核损等理赔各环节予以手续简化。三是严格执行《保险法》中有关一次性通知补充材料、及时作出保险赔偿核定并支付赔款的相关规定。未及时履行《保险法》规定的赔偿义务的，保险公司要赔偿医疗机构因此受到的损失。同时，医疗机构要积极配合保险公司的理赔核定工作，及时提供必要理赔材料，按照保险合同约定提出赔偿要求。医疗机构不得接受患者的不合理要求或者将超出保险合同约定的责任要求保险补偿。各地市卫生局要通过保险理赔案件的调查分析，指导医疗机构加强内部管理，进一步规范医疗机构和医务人员的执业行为。

（四）维护规范有序的经营秩序。一是要严格执行向监管部门报备的条款费率，不得随意拓展条款、更改费率。二是执行见费出单制度。本通知下发后新签医疗责任保险保单，一律执行见费出单。三是试行经纪佣金比例和医疗责任险经营状况挂钩上下浮动制度。保险经纪公司参与统保的地市，由各市保险行业协会组织保险公司、保险经纪公司作出自律规定，确定基础佣金比例，根据当地医疗责任险年度经营状况予以合理上下浮动。保险经纪机构要做好卫生主管部门和医疗机构的保险顾问，充分履行居间经纪职责，有效沟通多方诉求，促进医疗机构、患者、保险机构三方满意共赢。对于推卸应负责任、扰乱市场秩序、影响医疗责任保险长期健康发展的保险公司、保险经纪公司，监管部门将予以严肃处理。

（五）延伸保险的风险管理功能。保险公司、保险经纪公司要加强医疗纠纷案例的原因分析，定期主动向卫生主管部门提供调查分析报告，有针对性地提出加强风险防范、规范医疗行为、防止医疗纠纷发生的意见建议，共同提高医疗机构风险防范意识，降低医疗纠纷发生率，促进医疗技术水平的提高。

三、完善机制，进一步推进调保结合工作

实践证明，调保结合的医患纠纷解决模式符合我省实际，富有生命力，对化解医患纠纷发挥了重要作用。医、保、调三方应定期组织会议，就辖区内医患调解案件的发展趋势、调解改进办法等加强日常沟通协调。保险公司要积极依托医患纠纷人民调解机制，处理涉及医疗责任的保险赔案。多方应共同配合和努力，进一步完善运行机制，争取发挥更大作用。

（一）医调机构和保险公司第一时间共同开展调查取证。医疗机构应当第一时间将相关纠纷情况同时告知医调委和保险公司,积极引导当事人通过人民调解渠道化解医患纠纷。各地医调委根据具体情况，主动到医疗机构参与现场调解。保险公司应当配合医调委同步开展工作，提前开始调查取证、核定理赔标准等工作。医疗机构对于医调委和相关保险公司的调查工作要全力配合。

（二）保险公司要积极参与调解。调解开始后，医调委要及时通知经办保险公司作为第三人积极参与调解。医调委应将案件的调解进程与阶段性成果及时告知各利益相关方。保险公司要结合案件实际、保险责任范围两方面情况，按照保险合同规定向医疗机构和人民调解员说明保险责任范围，使医疗机构和人民调解员提前充分了解到可能的保险理赔范围，必要时可协助调解进行，减少后续理赔纠纷。

（三）确保调解赔偿中符合保险责任的赔款快速足额支付。各地医调委要进一步充实吸纳有资深医学、法律背景的调解人员，提升对医、患双方过错度的指证判别能力，尽量靠拢法律所规定的赔偿项目和标准，以提高针对保险赔偿的证明力，尽可能通过保险赔款手段解决患者赔偿问题。对于不属于保险责任的赔偿部分，医调委应明确告知医疗机构和患者，并在调解书签订前达成一致意见。保险公司应将人民调解协议书作为理赔的有效依据，对符合保险责任的赔款要及时足额支付。对社会影响大的案件，保险公司要从维护社会稳定的高度，努力通过保险赔款的手段化解医患矛盾。

中国保险监督管理委员会江苏监管局

江 苏 省 卫 生 厅

江 苏 省 司 法 厅

二〇一二年五月三日